Troubles alimentaires & sexualité :

 

 

 

Esquisse d’objectivation d’une intuition clinique

Etude sur 172 cas de troubles du comportement alimentaire

 

 

 

 

 

 

 

Jean-Michel HUET

Psychologue, Psychanalyste

21, rue Davy,

75017 Paris

Tel : 01 42 29 31 71

Email : jmhuet.psychanalyste@club-internet.fr

Site : http://www.anorexieboulimie.fr

I.               Introduction

 

                Depuis que nous avons rencontré pour la première fois des patients souffrant de troubles du comportement alimentaire, voici plus de 25 ans, l’intuition, peut-être induite par notre formation psychanalytique, nous avait toujours mené à relier la pathologie des troubles alimentaires à une perturbation de la sexualité mais sans jamais pouvoir en préciser la nature. Une longue pratique clinique d’abord en établissement hospitalier (Service de nutrition du Pr APFELBAUM au CHU Bichat)  en clinique médico-psychiatrique (Clinique Dupré à Sceaux), en Dispensaire pour étudiants (Bapu Pascal à Paris) et enfin un exercice exclusivement libéral nous ont amenés, en raison d’un attrait clinique pour la problématique anorexique et celles de troubles alimentaires en général conjugués à la rencontre d’une population particulièrement exposée, à une pratique clinique majoritairement consacrée aux personnes souffrant de troubles de l’alimentation.

                La constatation clinique selon laquelle le comportement sexuel des patients souffrant de TCA pose problème, est établie depuis longtemps, qu’il s’agisse du dégout et de l’abstention des patientes anorexiques pour la chose sexuelle ou de la classique «promiscuité » sexuelle des patientes boulimiques. Cependant, à mesure de l’évolution de notre pratique thérapeutique et du suivi d’un nombre grandissant de patients, la fréquentation quotidienne et une écoute plus attentive et moins centrée sur l’inquiétant symptôme alimentaire nous ont mené à nuancer et faire évoluer nos positions.

Cette étude porte sur un aspect jusqu’ici peu étudié des troubles alimentaires : le comportement sexuel, au sens large c’est-à-dire incluant leurs représentations, des personnes souffrant ou ayant souffert de troubles de l’alimentation. En effet, pour des raisons qui peuvent paraître évidentes à tout un chacun, la majeure partie des recherches sur les TCA a surtout porté sur les questions d’abord de la renutrition d’urgence puis du retour à un cadre minimal de vie « normale ». De ce fait, a été laissé de coté tout un peu que l’on pourrait à première vue qualifier de « confort de vie », à savoir la sexualité des personnes souffrant de TCA.

                Certes, la question de la sexualité a été effleurée dans le cadre d’une explication de l’origine des troubles alimentaires mais cette approche, aussi légitime qu’elle puisse être dans une démarche explicative de type thérapeutique dans un modèle psychanalytique souffre de lacunes majeures. Tout d’abord, au sens psychanalytique, le terme de sexualité n’a pas tout à fait le sens qu’on lui accorde de manière ordinaire, il a un sens beaucoup plus large qui ne se cantonne pas à la sexualité adulte génitale. De ce fait, l’approche psychanalytique classique, dans son refus idéologique de ne pas se centrer sur le symptôme, en est parvenue à négliger deux aspects qui nous concernent particulièrement, à savoir les symptômes alimentaires et la question de la sexualité au sens ou chacun l’entend.

                Le fait que l’urgence de la situation des troubles alimentaires soit centrée dans un premier temps sur le symptôme vital ne disqualifie pas pour autant une approche à plus long terme. Depuis que nous avons commencé à pratiquer au début des années 80, les progrès de la nutrition entérale et parentérale ont permis une meilleure prise en charge de l’aspect somatique de la dénutrition et des troubles alimentaires en général.

                Cependant, bien que mieux armés pour combattre le risque vital, la question de la qualité de vie des patients atteints de troubles alimentaires se pose maintenant avec acuité. En effet, nombre de patients ne remplissant pas, plus, ou à peine, les critères du DSM IV, ne jouissent pas pour autant de ce que l’on pourrait qualifier d’une vie normale. C’est à A.H. CRISP qu’il revient dans les années 80 d’avoir décrit le syndrome d’anorexie à poids normal (anorexia nervosa at normal body weight)[i] qui remettait, de fait, en cause une approche trop symptomatique. Le fait d’avoir eu dans notre patientèle de nombreuses personnes consultant pour des troubles alimentaires mal ou insuffisamment soignées nous a conduits à envisager une approche plus large qu’exclusivement centrée sur la disparition des symptômes alimentaires.

                Le contentement que chaque soignant se doit d’éprouver lors de la disparition des symptômes strictement alimentaires de notre population d’étude ne devrait pas cacher le fait que les troubles du comportement alimentaire recouvrent bien plus qu’une simple perturbation du rapport à la nourriture. L’enjeu de la qualité de vie dépasse largement la question des apports nutritifs. Le fait d’avoir accompagné, parfois longuement des patients dont les symptômes alimentaires avaient disparu mais dont le malaise subsistait, nous a durablement interrogé sur les critères de guérison de ces patients.

                Outre l’aspect professionnel et social que nous laisserons délibérément de coté, malgré leur importance majeure dans la vie de tout un chacun, la vie amoureuse et sexuelle semble constituer dans notre pratique clinique le point d’achoppement majeur, après les troubles alimentaires proprement dits, dans la vie de nos patients.

                De manière  intuitive, étayée cependant par une longue expérience psychothérapique avec la population des  troubles de l’alimentation, il nous a toujours semblé que la vie sentimentale et sexuelle de nos patients était étroitement corrélée avec l’évolution de leurs troubles alimentaires, ceci sans pouvoir avec certitude dire la cause de l’effet. A notre étonnement, la validation de cette intuition s’est d’abord heurtée à un fait étonnant dans le domaine de l’étude de la littérature portant sur les pathologies alimentaires pourtant fort abondant, moins dans celui de l’étude de la sexualité qui, malgré le fait qu’elle concerne la majeure partie de l’humanité, ne produit qu’un nombre somme toute assez limité de publications scientifiques sérieuses.

                En effet, malgré des recherches approfondies, en plusieurs langues, grâce aux moyens informatiques les plus performants, le nombre d’études publiées sur le domaine conjugué des troubles alimentaires et de leur sexualité s’est montré particulièrement ignoré des efforts de recherche, surtout dans une perspective d’exploration systématisée.

                La possibilité de par notre activité professionnelle, centrée sur les troubles alimentaires, de par notre engagement auprès de l’association AUTREMENT (pour un autre regard sur son poids)[ii]dirigée par mon ami le Pr Daniel RIGAUD et son épouse Hélène, et l’occasion qui nous était donnée de pouvoir comparer notre population d’étude avec la population générale par la publication de l’enquête sur la sexualité en France ont permis le projet de ce mémoire qui, dans l’état actuel de nos connaissances bibliographiques,  semble être le premier à se pencher sur la question.

                Notre but sera donc de confirmer ou d’infirmer la relation entre évolution des troubles du comportement alimentaire et qualité de la sexualité mais également de comparer les données de la population d’étude avec celles de la population générale. Si notre hypothèse selon laquelle les troubles alimentaires entrainent une dégradation de la santé sexuelle qui diminue avec la disparition des troubles est vraie, alors la comparaison avec les chiffres de la population générale devrait être à l’avantage de celle-ci.

II.               Méthodologie

II.1      Introduction à la méthodologie :

La démarche méthodologique se fonde sur une comparaison interne entre les différentes pathologies alimentaires, selon leur type et selon leur degré d’évolution mais aussi sur une comparaison terme à terme entre une population recrutée sur le critère des troubles alimentaires et une population générale, toutes deux résidant en France. L’effectif de la population souffrant ou ayant souffert de troubles du comportement alimentaire est de 172, l’effectif du groupe contrôle est de 12 364 personnes.

Le recrutement des sujets souffrant de troubles du comportement alimentaire s’est effectué par la voie du volontariat, par divers moyens de contacts durant une période s’étendant de début Mars  à Fin Mai 2009, soit trois mois pleins.

Le groupe contrôle est constitué des sujets ayant répondu à l’enquête de 2006 sur la sexualité en France[iii], soit 12 364 personnes interrogées entre Septembre 2005 et Mars 2006 de manière anonyme par téléphone. Cette étude, effectuée sous la direction de Nathalie BAJOS et de Michel BOZON a été effectuée sous forme d’enquête téléphonique par des enquêteurs à priori non spécialisés dans l’approche sexologique mais qui ont été formés par une session de deux jours par l’équipe de recherche et les responsables de l’institut de sondage.

Les questions de l’enquête avaient, dans notre perspective d’enquête sur la sexualité des personnes souffrant de troubles du comportement alimentaire (TCA), l’immense avantage de présenter un panel suffisamment étendu pour qu’il nous soit possible de sélectionner la quarantaine de questions (voir annexe ) pertinentes dans le parcours spécifique des personnes souffrant ou ayant souffert de TCA.  Cette sélection nous a permis d’explorer un nombre de points où il la population de notre étude paraissait  cliniquement se différencier de la population générale.

Nous avons donc décidé de réutiliser, dans la formulation d’origine, un certain nombre de questions sélectionnées dans l’enquête sur la sexualité en France, en y adjoignant le minimum d’informations supplémentaires adaptées à notre population d’étude.

La question supplémentaire que nous avons rajoutée concerne un autodiagnostic des troubles alimentaires du sujet. Celui-ci choisit entre : anorexie, boulimie, compulsions alimentaires, obésité et orthorexie qu’il nuance en indiquant, selon lui le degré d’évolution de ses troubles : en cours, en voie de guérison, guéri. Cette déclaration de diagnostic par le sujet lui-même se justifie par des raisons pratiques dans la mesure où, vu l’étendue du recrutement qui constitue une caractéristique fondamentale de l’étude, de manière à fournir le plus grand nombre de sujets, la possibilité de valider le diagnostic clinique par un professionnel formé semble infaisable. Dans l’état actuel de nos possibilités d’utilisation de l’outil informatique, il n’a pas été possible d’envisager d’autre solution mais, dans la discussion des résultats seront abordées d’autres pistes de validation.

Le biais introduit par ce choix délibéré, vu la faiblesse de nos moyens humains, est peut-être compensé par la personnalité même de notre population cible. Près d’un quart de siècle de fréquentation assidue de personnes souffrant de TCA nous a amplement démontré à quel point les personnes atteintes de troubles alimentaires étaient renseignées sur leur pathologie. Ce mouvement va d’ailleurs en s’amplifiant pour le meilleur et parfois pour le pire, le sommet de cette diffusion non maitrisée de l’information étant atteint dans les sites dits « pro ana » ou « pro mia »[1]

De ce fait et vu le recrutement de nos sujets par l’intermédiaire de sites consacrés aux TCA ou par l’intermédiaire de soignants, nous pouvons supposer que ces diagnostics reflètent généralement un état clinique.

II.2      Méthode utilisée.

 

II.2.1      Pertinence de l’outil Internet.

L’utilisation de l’outil Internet s’est fait en fonction de trois critères qui se renforcent mutuellement:

·         Facilité d’usage dans le recueil des données et leur dépouillement

·          Large diffusion auprès des populations concernées et donc probabilités de réponses accrues

·         Garantie de l’anonymat des réponses sur un sujet sensible pour une population déjà fort sensible à la question de la sexualité

II.2.1.1      Facilité d’usage.

La décision d’utiliser la méthode de recueil par Internet se fonde sur l’utilisation optimum de l’informatique dans la recherche scientifique. Ayant procédé à des recherches se poursuivant sur plusieurs années, à propos des troubles du comportement alimentaire voici plus de vingt ans avec le Pr RIGAUD, dans le cadre du service du Pr APFEBAUM à l’hôpital Bichat, nous avons cherché à éviter les écueils que nous avions rencontrés à l’époque. En effet, le recueil de données directes chez des patients hospitalisés s’était heurté à plusieurs difficultés.

Tout d’abord des difficultés physiques et logistiques tant sur le plan de la matérialisation des questionnaires qui se présentaient sous la forme de copies papier. Un considérable travail de secrétariat avait été nécessaire pour  dactylographier, reproduire, organiser et distribuer les questionnaires aux différents intervenants, travail qui, pour manquer de prestige, n’en avait pas pour autant requis une énergie considérable.

De plus, outre les aspects physiques de l’objet questionnaire, la distribution du questionnaire et la présentation de l’étude à la population concernée, répartie entre plusieurs lieux de soins avait, elle aussi, consommé une dépense horaire importante.

Enfin, le recueil physique des données et leur exploitation à l’aide de l’informatique de l’époque avait nécessité stockage physique, tri mais surtout saisie manuelle sur informatique de plusieurs centaines de questionnaires ce qui avait pris un temps considérable qui aurait être mieux employé à faire passer de nouveaux questionnaires.

Nous avions d’abord imaginé de trouver un moyen de concevoir un questionnaire compatible avec une base de données Excel  et de le mettre en ligne sur le propre site de notre cabinet : http://www.anorexieboulimie.fr déjà à l’époque visité par environ 50 visiteurs par jours avant la mise en ligne de l’étude. De ce fait, le questionnaire, repris directement de l’étude sur la sexualité en France, avec un seul ajout d’item, à savoir la déclaration par le sujet de sa pathologie alimentaire selon son stade d’évolution, a été transposé sur informatique. Cette transposition s’est faite d’abord sur le logiciel InfoPath, inclus dans la suite Microsoft Office, ce qui nous a donné l’occasion de nous familiariser avec la conception de formulaires informatiques.

Mais la difficulté technique de mise en ligne, même sur notre site, et surtout la question particulièrement technique du recueil des données à partir d’un formulaire rempli en ligne nous a conduits à adopter une autre solution. En effet, une recherche sur le web nous a permis de trouver un service « clés en main » répondant à nos besoins. Le site http://www.mon-formulaire.com/ propose une possibilité de concevoir  et de stocker pour la somme très modique de 10,80€ pour 7 mois ou de 21,80€ pour 14 mois un formulaire pour tous usages.

Ce formulaire est d’usage très semblable à celui d’InfoPath, accessible à un néophyte ayant quelques notions d’informatique. La personne désirant répondre au questionnaire le fait directement et anonymement sur Internet. Pour chaque questionnaire rempli,  un courrier nous est envoyé par le serveur et le questionnaire est également archivé et stocké sur une base de  données où il est possible de récupérer les données sous la forme d’un fichier Excel.

La capacité de stockage n’est cependant que de 30 fichiers, aussi faut-il les récupérer régulièrement, ce qui nécessite une vigilance constante pour ne pas perdre de fichiers s’ils sont relevés trop peu souvent. Cette limitation, regrettable à notre avis, occasionne également un surcroit de travail lors de la compilation des formulaires si l’on veut éviter les doublons.

Le format Excel propose cependant à celui qui maitrise le logiciel un excellent outil de recueil et d’analyse des données statistiques et numériques.

Le formulaire « TCA & sexualité » a donc été mis en ligne début Mars 2009. Il est accessible à partir de la page d’accueil du site de notre cabinet. Il se situe juste en dessus de la cellule titre et ressort clairement dès l’ouverture de la page. La formulation choisie se voulait la plus neutre et la plus explicite possible :

 

 Figure 1: présentation du questionnaire sur site

 

 

Ce raccourci menait à la page d’accueil et d’explication de la recherche. Il est également à noter que les autres moyens d’accès à la recherche ne passent pas obligatoirement par la page d’accueil, ce point sera abordé dans la partie suivante.

II.2.1.2      Diffusion de l’enquête

II.2.1.2.1       Au niveau de notre pratique clinique personnelle

Notre expérience clinique s’étendant sur 25 ans dans le cadre d’un suivi des patients atteints de troubles du comportement alimentaire, il nous a paru important de chercher à étayer les impressions d’une longue pratique clinique par une évaluation rigoureuse et chiffrée. La question s’est alors posée du moyen optimal pour atteindre le plus de patients atteints de TCA de manière à constituer la cohorte la plus large possible.

Ne pratiquant plus en institution mais uniquement à plein temps en cabinet, la population rencontrée dans une consultation, certes majoritairement constituée de patients souffrant de troubles du comportement alimentaire, ne paraissait pas convenir au but de l’étude entreprise, ceci d’autant plus que la question cruciale de l’anonymat, à laquelle nous reviendront plus tard, se prêtait peu à de telles conditions.

L’évolution technologique ayant permis la possibilité de remplir anonymement le questionnaire d’enquête, nous avons utilisé trois moyens d’information sur cette possibilité dans le cadre de notre consultation :

                Tout d’abord, nous avons affiché dans notre salle d’attente, clairement visible, une petite note reprenant les explications données sur internet et demandant la participation des patients souffrant de troubles alimentaires.

Ensuite, nous avons demandé personnellement, à chacun de nos patients souffrant de TCA, à l’occasion de leur séance, s’il voulait bien participer à cette étude qui était bien entendue anonyme, en leur communiquant les coordonnées Internet du questionnaire.

Enfin, nous avons envoyé à chacune des personnes nous ayant contacté par Email, pour une raison ou une autre (demande de renseignements, anciens patients, etc.) une demande de participation à notre recherche.

II.2.1.2.2       Au niveau de nos collègues et correspondants.

Pour élargir notre échantillon de manière à obtenir le plus grand nombre de réponses possibles, nous avons fait appel aux collègues et amis qu’il nous a été donné de rencontrer au cours des 26 années de vie professionnelle dans le domaine de la lutte contre les troubles du comportement alimentaire.

Ces contacts se répartissent en trois pôles principaux, celui des nutritionnistes ayant travaillé dans l’équipe du Pr APFELBAUM dans les années 80 au CHU Bichat à Paris,  celui des psychiatres rencontrés au cours de mes 25 ans à la fondation Santé des étudiants de France (clinique Dupré et BAPU Pascal) et enfin mes collègues et amis de l’association AUTREMENT (Pour une meilleure gestion de son poids) dirigé par mon ami le Pr Daniel RIGAUD avec l’aide de son épouse Hélène.

Chacun a, selon ses possibilités, diffusé l’information de la recherche à ses propres patients, soit par voix orale, soit en affichant dans sa consultation une affichette semblable à celle de notre salle d’attente.

Il est à noter que les buts de la recherche ont du être explicités à chacun pour les rassurer quant à l’impact possible sur les patients, mais que l’accueil a été largement positif et encourageant de leur part alors que les recherches sur la sexualité recueillent souvent une réaction de méfiance.

 

II.2.1.2.3       Au niveau des sites Internet consacrés aux troubles alimentaires.

La diffusion de l’étude s’est également beaucoup appuyée sur le réseau Internet pour faire connaître et diffuser l’information. Pour cela, nous avons utilisé différents sites consacrés aux TCA. Ce sont pour la plupart des sites associatifs animés par des équipes de bénévoles dont la liste suit :

·         Autrement (pour une meilleure gestion de son poids) : http://www.anorexie-et-boulimie.fr/

·         Bouliana : http://www.bouliana.com/site/

·         Zero-complexe.com: http://www.zero-complexe.com/

·         TCA-news: http://tca-news.com/

·         Troubles alimentaires.com: http://www.troublesalimentaires.org/

 

 

 

L’accueil reçu de la part des administrateurs de site a été généralement favorable, voire même particulièrement chaleureux. La plupart de ces sites ont même été jusqu’à inclure l’information concernant cette étude dans leur page d’accueil et à la mettre ainsi en valeur, permettant ainsi de toucher une population plus importante. A aucun moment, ne s’est élevée la moindre protestation de la part des sites consultés.

 

 

II.2.2      La garantie de l’anonymat des réponses.

II.2.2.1      L’enjeu de l’anonymat

L’anonymat des réponses constitue un enjeu crucial de cette enquête dans la mesure où il a deux effets contradictoires majeurs sur son déroulement. D’un coté, la garantie de l’anonymat absolu appliqué à toute réponse a eu pour effet immédiat de permettre une franchise absolue dans les réponses, d’un autre coté, et cela sera discuté dans la discussion sur les problèmes méthodologiques rencontrés dans l’étude, un tel anonymat ne protège aucunement contre les plaisantins ou même simplement contre les erreurs.

A l’origine, la question s’est posée à nous quant aux moyens de faire passer l’enquête à nos sujets. Le fait de diffuser ce questionnaire sur Internet rencontrant quelques problèmes techniques, il a été décidé avec notre ami et collègue le Pr RIGAUD[iv] de proposer, en attendant la résolution technique, le questionnaire à des patientes hospitalisées à la clinique Jouvence Nutrition à Messigny et Ventoux (Cote d’Or), spécialisée dans la prise en charge médicale des patients très dénutris. Les formulaires sur support papier ont alors été personnellement proposés aux patientes hospitalisées par les soignants chargés de leur prise en charge qui les connaissaient donc bien. L’accueil semble avoir été fort réticent lorsque le questionnaire était présenté directement même si une relation de confiance avait déjà été établie avec le soignant.

Cette réticence peut s’expliquer par deux facteurs majeurs qui interrogent  directement notre pratique qu’elle soit thérapeutique au sens large ou simplement sexologique : la question de la confiance  accordée par le patient et celle de la capacité du thérapeute ou du sexologue à parler et à entendre parler de la sexualité dans tous ses aspects. En effet, cette réticence se situe à la jonction de deux problèmes fondamentaux de la thérapeutique des personnes souffrant de troubles du comportement alimentaire.

II.2.2.2      Le malaise du soignant quant à la sexualité et aux risques vitaux des troubles alimentaires

Tout d’abord, une des difficultés majeure de la prise en charge de ces malades est l’établissement d’une relation de confiance qui permette un minimum d’alliance thérapeutique. Cette relation de confiance se fonde sur deux facteurs complémentaires et nécessaires mais dont la nature est radicalement antagoniste : la compétence et la fiabilité réelle du thérapeute, la compétence et la fiabilité du thérapeute telles qu’elles sont fantasmées par le patient. Ces deux qualités qui peuvent se compléter se présentent à deux moments successifs, à savoir quant à l’illusion de compétence dans une rencontre première avec celui qui se propose  en tant que thérapeute, quant à la compétence réelle dans la durée de la prise en charge, pondérée ou plus généralement magnifiée par le phénomène du transfert.

La compétence fantasmée se constitue en tant que phénomène immédiat, contemporain de la rencontre, voire même lui préexistant dans certains cas comme, par exemple, la recommandation par une connaissance ou un professionnel et la notoriété. Dans la plupart des cas de figure  cependant, cette compétence fantasmée se situe du coté de l’illusion structurante, telle qu’elle a été décrite par Didier ANZIEU, dans le moment de la rencontre avec celui qui deviendra peut-être, si l’épreuve est passée victorieusement, « son« thérapeute. Cette compétence fantasmée se fonde sur les deux composantes du discours du thérapeute, à savoir la composante digitale et la composante analogique, et sur le vécu personnel du sujet demandeur de thérapie, à la fois de manière générale mais surtout dans ses rapports précédent avec le monde soignant.

La composante verbale du discours pourra mettre en évidence, l’expérience du thérapeute dans la pathologie qui amène le demandeur, ici dans le cas des troubles alimentaires ce qui constitue un enjeu majeur si l’on considère le fort niveau d’information quant à leurs troubles qu’ont la grande majorité de ces patients…

II.2.2.2.1       La question de la personnalité du soignant

En outre, l’aisance avec laquelle le thérapeute sexologue peut parler des expériences de la sexualité est tout à fait déterminante dans l’approche des problèmes de la sexualité en général mais encore plus avec la population TCA. Traditionnellement, les sujets de souffrant de troubles alimentaires, particulièrement les malades anorexiques, étaient décrits dans les manuels psychiatriques comme peu intéressées, voire refusant toute sexualité[v]. Bien que cette description reste valable pour un certain nombre de sujets anorexiques, il convient cependant de la nuancer grandement pour les autres troubles alimentaires et même pour les sujets anorexiques eux-mêmes. Notre expérience de plus de 25 ans dans le domaine des troubles alimentaires nous a clairement démontré que si problème existe avec l’abord de la sexualité dans les thérapies au long cours, et a fortiori, dans les consultations qui ne débouchent pas dans une prise en charge, ce problème existe à deux niveaux.

Certes, les sujets concernés ne parlent que très difficilement de leur sexualité autrement que par allusions vagues et passent rapidement à autre chose, surtout si cette sexualité est pauvre,  insatisfaisante ou non existante mais il faut également considérer la gêne qui se manifeste chez de nombreux thérapeutes à aborder ce sujet. Nous devons confesser, quant à nous, avoir grandement évolué dans cette liberté de poser les questions concernant la sexualité depuis le début de notre formation en sexologie avec nos propres patients. Malgré plusieurs tranches d’analyses que nous espérions avoir menées à bien et une pratique clinique étendue, aborder directement les comportements sexuels, surtout si le patient n’en parlait pas en premier, restait l’exception, et nous ne pensons pas que nous soyons les seuls dans ce cas, la psychanalyse ayant largement négligé la sexualité au sens strict des comportements sexuels pour se consacrer à une sexualité au sens large qui fait l’impasse sur la sexualité agie pour se concentrer sur les fantasmes et la sexualité prégénitale.

Autant le discours sur les troubles de l’alimentation revient au thérapeute dans la mesure où le texte même de ce qui est dit, dépend fondamentalement des compétences techniques et de l’expérience  de celui-ci, ce qui passe de manière non-verbale comme le ton ou les messages corporels, s’appuie beaucoup plus sur la personnalité du thérapeute.

 

La personnalité du thérapeute sera, dès lors déterminante quant à l’écoute qu’il lui sera possible de recevoir. En effet, le sujet des troubles sexuels associés aux troubles alimentaires combine deux types d’angoisses différentes. Aborder la sexualité de l’autre, d’autant plus qu’elle est facteur de trouble, suscite aisément un fantasme d’intrusion, voire de pénétration ou de viol. Quant à l’abord des troubles alimentaire, il réveille une angoisse de mort, mort de l’autre ou de sa propre mort. Le fantasme de tuer le patient souffrant de troubles alimentaires, de le pousser au suicide par une intrusion verbale trop forte conduit le thérapeute à éviter plus ou moins consciemment les sujets qu’il sait délicats dans ces pathologie et en tout premier lieu la question de la sexualité du sujet. L’écoute des personnes souffrant de TCA, y compris de leur sexualité, est donc, de ce fait, sujette à une extrême précaution de la part des soignants. A un tel point qu’il devient parfois difficile de parler des sujets les plus intimes, ce qui explique probablement le délaissement surprenant dans lequel l’exploration de la sexualité de ces patients se trouve. Pris entre fantasme d’intrusion traumatique et fantasme de détruire le patient, il semblerait que la voie d’une extrême prudence ait été « choisie » de manière par la grande majorité des soignants.

Plutôt que de risquer de choquer leurs patientes qui, il faut bien le rappeler, sont décrites comme connaissant une difficulté majeure dans leur vie sexuelle et sentimentale et s’en plaignent souvent, le corps soignant semble avoir majoritairement, non seulement éviter d’aborder la question de manière individuelle avec leurs patients, mais également d’étudier la question de manière plus large. Cette délicatesse, ou plutôt cette inhibition à aborder le sujet, consciemment évité ou parfois même interdit par le plus grand nombre de ces patients, coïncide cependant avec  des pratiques soignantes qui frisent parfois, en toute bonne foi de l’équipe soignante, la maltraitance. Cette maltraitance ne se manifeste certes que fort rarement dans l’acte médical à proprement parler mais la remise en question et la suspicion constante qui entourent les dires du patient souffrant de TCA sont vécus comme telles. Ce qui ne facilite guère, comme on peut s’en douter, la confidence sur la sexualité, car il s’agit toujours d’une parole vécue comme confidence à un soignant de confiance.

 

Il faudra donc, pour étudier la question, se sentir autant à l’aise dans le discours sur la sexualité que dans celui qui parle directement du comportement alimentaire, dans ce qu’il a de plus caché et d’inavouable : parler d’une intimité sexuelle et fantasmatique mais également d’un comportement alimentaire entaché par la honte, rarement décrit directement par les patientes les plus endurcies, toujours éludé dans l’allusion. Il s’agit à ce stade d’échange de ne pas avoir peur de ce qui pourrait être ressenti comme un voyeurisme, et qui l’est peut-être, même s’il s’agit d’un voyeurisme au service de la bonne cause qui répond parfois à l’exhibitionnisme de certaines patientes.

                Les positions personnelles quant à la sexualité, nous entendons précisément quant à sa sexualité personnelle, de celui, ou celle, qui se voudrait thérapeute de malades souffrant de troubles alimentaires se doit d’avoir été particulièrement travaillées car ces patients sont prompts à déceler toute gêne, tout interdit de l’autre sur un sujet qui leur est particulièrement sensible, à vif pourrait-on dire. Un certain équilibre dans la vie affective du thérapeute parait nécessaire car la réaction  contre-transférentielle non verbale de celui-ci à tout dévoilement de l’intimité du patient peut et sera probablement perçue. Une réaction trop forte, qu’elle soit négative sur le mode du rejet ou de la condamnation, ou qu’elle soit trop positive sur le mode de la séduction ou de l’attirance provoquera immédiatement l’évitement du sujet ou parfois même la fuite du patient dans un passage à l’acte qui empêchera toute élaboration du transfert.

II.2.2.2.2       La question du sexe du thérapeute.

Contrairement à ce pourrait laisser supposer l’évidence d’une forte disproportion entre hommes et femmes dans ces pathologies, il n’existe pas d’avantage particulier sur le plan de la confidence à être femme. En effet, les résistances se placent de manière dissymétrique mais elles ne sont pas plus absentes dans la rencontre avec un thérapeute homme qu’avec une thérapeute. En effet, étant donné la plasticité des résistances à aborder la sexualité, elles se manifesteront à deux moments préférentiels différents  selon le sexe de l’interlocuteur.

Si l’abord de la sexualité peut paraître plus facile avec un thérapeute de même sexe, du fait des fantasmes de séduction toujours présents quand il s’agit de dévoiler l’intime à l’autre sexe, au risque de susciter le désir, la pratique révèle que la résistance agira de manière toute différente selon les orientations libidinales du patient.

Dans le cas d’un couple où le thérapeute pourra susciter le désir du patient, soit que le patient ait une orientation hétérosexuelle et que le thérapeute appartienne l’autre sexe ou que le patient ait une orientation homosexuelle et que le thérapeute appartienne au même sexe, les résistances se manifesteront ouvertement, dans le cadre d’un refus, d’une réticence, d’évitement si le patient résiste à son désir ou bien s’il s’y laisse aller par des confidences excessives, séductrices, voire des propositions claires.

Dans le cas où le thérapeute ne constitue pas, a priori, un objet libidinal pour le patient, les résistances se situeront bien plus dans la recherche d’une complicité identificatoire permettant de laisser dans une bienheureuse omission les aspects précis de la sexualité. L’appel à une expérience commune du type « Vous êtes un(e) homme/femme, vous me comprenez… » permet d’éviter toute confrontation à une sexualité trop précise, sortie du flou.

Il est à noter que dans tous les cas de figures, une des principales résistances se situe dans le contre-transfert du soignant qui pour des raisons, à la fois personnelles de rapport à la sexualité et de prudence occasionnée par un fantasme de provoquer la rupture d’une relation thérapeutique souvent difficile ou simplement un passage à l’acte mortifère du patient.

Donc, aborder la sexualité de nos patients, particulièrement s’il s’agit de personnes souffrant de troubles de l’alimentation représente une tache ardue, non seulement dans le cadre d’une thérapie ou d’une approche sexologique mais encore plus dans le cadre d’une recherche dont le but est de vouloir objectiver les comportements sexuels d’une partie de la population dont les difficultés sexuelles s’effacent généralement derrière la crainte d’un risque vital.

II.2.2.2.3       La question du transfert dans l’approche sexologique des patients souffrant de TCA : fragilité de la relation

Cette illusion de compétence prêtée ou non à l’interlocuteur est également étroitement dépendante du sujet demandeur d’aide. En effet, les vécus antérieurs qui conditionnent les réactions de sympathie ou d’antipathie immédiates que tout un chacun peut éprouver sont issus d’expériences anciennes avec lesquelles le thérapeute, rencontré pour la première fois dans ces circonstances, a d’emblée peu à voir. Les vécus antérieurs qui entrent ici en compte se répartissent de manière globale entre expériences « transférentielles » du patients, c’est-à-dire celles où le thérapeute, jusqu’ici inconnu du sujet patient, se voit assimilé, évidemment de manière inconsciente, à une ou à plusieurs personnes signifiantes de sa vie antérieure et les expériences médicales auxquelles il a été confronté, le plus souvent, mais pas exclusivement dans l’histoire de sa maladie.

Les éléments transférentiels sont bien connus de tout thérapeute dans ce qu’ils ont d’immédiat, d’inconscient, de parfois excessif et de non maitrisé. Les sujets souffrant de troubles du comportement alimentaires étant particulièrement sensibles à la question de la confiance qu’il est possible d’accorder au thérapeute, nombre de premiers contacts se soldent par un échec qu’il ne parait guère possible d’éviter en raison  d’affects transférentiels qu’il n’est pas possible de travailler dans une première rencontre, ceci d’autant plus qu’ils sont généralement inconscients pour le sujet.

Les conditions mêmes de la rencontre inaugurale, telles que les circonstances qui ont amené la prise de rendez-vous, la place de la demande du patient, les pressions de l’entourage, par exemple, ne sont fréquemment pas connues ou n’ont que rarement l’occasion d’être abordées lors de cette première prise de contact par manque de temps. Elles peuvent entrainer un échec inévitable de la rencontre dans la mesure où, pour des raisons difficilement imputables à la partie soignante, elles sont certaines fois tellement biaisées qu’elles vont jusqu’à se conclure par une défection inexpliquée au premier rendez-vous. Le fait qu’une proportion non négligeable de patients souffrant de TCA, ayant eux-mêmes demandé, parfois avec insistance, un premier rendez-vous ne s’y présentent jamais sans annuler ou prévenir plaide dans ce sens.

De plus, le parcours de nombreux, si ce n’est la plupart, de ces patients passe par de multiples intervenants avec des fortunes diverses. En effet, il n’est pas rare pour un parcours médical banal de passer par une majorité de soignants ayant peu de connaissance et encore moins d’expérience des troubles alimentaires. Ceci ne va pas instaurer le climat de confiance d’emblée d’autant plus qu’au cours du parcours de soins, la déception s’installe généralement avec chaque essai infructueux et que chaque nouvelle tentative de soins s’alourdit au fur et à mesure des échecs passés.

II.2.3      Le vécu difficile des TCA vis-à-vis de la sexualité

II.2.3.1      Questionner sur la sexualité

Ainsi, il sera évident au lecteur que dans des conditions de départ aussi précaires inhérentes à l’expérience vécue par les personnes souffrant de troubles de l’alimentation, la question de la sexualité ne peut le plus souvent être abordée que dans des conditions de confiance extrêmes et absolues difficiles à mettre en place dans le cadre d’une recherche. En effet, l’obtention de ce degré de confiance ne s’obtient, dans le cadre d’une thérapie, qu’après une longue période de travail en commun où le thérapeute devra se montrer d’une fiabilité constante et d’un tact singulier pour aborder ou obtenir ces informations touchant un sujet déjà délicat chez tout un chacun mais quasi tabou chez notre population. De ce fait, la pratique thérapeutique quotidienne  permet, certes, d’aborder parfois la question de la sexualité avec nos patientes mais dans un cadre trop restreint pour qu’il nous soit possible d’en tirer autre chose qu’une intuition clinique difficilement généralisable. De plus, cette population étant particulièrement, comme on le sait, sensible aux sentiments de honte et de culpabilité, parler en face de sa sexualité lui nécessite le plus grand effort sur elle-même.

Le recueil objectivable de données sur la sexualité des patientes anorexiques, boulimiques, obèses ou souffrant de compulsions alimentaires ne peut se faire d’une manière systématique à l’occasion d’une prise ne charge psychothérapique ou analytique sans introduire un corps étranger dans la dynamique du travail d’élaboration dans la mesure où il semble difficile d’effectuer un interrogatoire lors de séances psychothérapiques basées sur l’association libre. En outre, le relativement faible nombre, au sens d’une démarche objectivante, de patients reçus par un seul thérapeute à un moment donné ne permettrait guère de comparaison possible avec un groupe contrôle tel que celui décrit par l’enquête sur la sexualité des français en 2006.

D’un autre coté, les conditions d’une enquête numériquement significative ne se prêtent aucunement dans le cadre d’une rencontre forcément brève au recueil d’informations intimes, le patient ne pouvant faire suffisamment confiance à un intervenant qui n’aurait pas eu le temps matériel de mériter celle-ci.

Le dilemme se pose donc d’avoir à choisir entre un petit nombre de sujets, facilement accessibles, qui ne permettrait pas d’analyse ayant d’autre valeur que locale et un grand nombre de sujets et un grand nombre sujets difficiles à contacter et à interroger sur un sujet très sensible mais dont la force numérique potentielle permettrait une analyse statistique approfondie si l’on pouvait obtenir des réponses fiables.

 Les problèmes rencontrés à cette occasion expliquent probablement le très faible nombre de travaux publiés sur ce sujet. Après une recherche approfondie sur les bases de données médicales francophones et anglophones, nous n’avons trouvé qu’une étude américaine ancienne s’intéressant aux problèmes sexuels de 42 patientes souffrant de troubles alimentaires [vi] et un petit nombre d’articles ou de livres [vii]évoquant, sans jamais s’y étendre, le comportement sexuel de ces sujets. Les descriptions cliniques de la sexualité des patientes anorexiques ou boulimiques sont certes nombreuses en ce qui concerne les vignettes cliniques exposant des cas individuels suivis la plupart du temps en analyse ou en thérapie individuelle [viii] mais elles ne se centrent quasiment jamais sur la question sexuelle au sens de l’approche sexologique mais bien sur le concept psychanalytique de sexualité tel que le définissent LAPLANCHE et PONTALIS[2] dans leur Vocabulaire de la psychanalyse[ix]. Cette approche pour autant qu’elle puisse se justifier a eu pour conséquences ironiques d’amener bon nombre d’analystes à se désintéresser de la sexualité proprement dite sous prétexte de ne pas se focaliser sur le symptôme, pour se fixer sur une sexualité désincarnée, voire intellectualisée fort éloignée d’une sexualité telle qu’elle est vécue par nos patients. Il serait donc possible de supposer que les résistances des analystes eux-mêmes les ont conduits à éviter « la peste » que FREUD promettait au nouveau continent.

 

II.2.3.2      Donner confiance

                Comme il doit maintenant être évident,  l’enjeu de l’anonymat conditionne probablement la possibilité même d’une étude sur la sexualité des patients souffrant de troubles alimentaires. En effet, le fait de parler en son nom de sa sexualité parait difficile voire impossible sauf dans les conditions les plus exceptionnelles dans le cadre de la pathologie alimentaire. Si les confidences restent sans aucun doute possibles dans le cadre d’une relation thérapeutique de confiance, il n’en va pas moins que cette relation serait gravement compromise par un interrogatoire systématisé. Ceci d’autant  qu’il serait de plus difficile d’insérer une séquence de recherche à un moment pertinent de l’entretien psychothérapique.

                De ce fait, l’utilisation du medium Internet a paru respecter au maximum les garanties d’anonymat. Lors de l’annonce faite à nos patients il a été nécessaire de leur préciser de vive voix les choix et les conséquences en terme d’anonymat de l’outil Internet. En effet, pour respecter l’anonymat le plus absolu, nous avons du renoncer à demander certaines informations qui auraient permis d’identifier au moins les patients que nous suivions. Par exemple, la date de naissance précise mais seulement le mois et l’année de naissance, le métier ont été omis dans le questionnaire Internet. Le fait que ces informations ne soient pas demandées a paru rassurer beaucoup nos propres patientes même si paradoxalement certaines peuvent parler assez librement de leur sexualité en séance.

                Ainsi, nous avons expliqué directement et par l’intermédiaire de notre page Internet de présentation de l’étude que le fait de répondre au questionnaire ne pouvait ne nous donner aucun moyen de reconnaître l’auteur d’un formulaire donné. Les réponses transitant par un serveur informatique, ni les données recueillies ni le mail résumant ces données ne pouvaient dévoiler leur origine. A cet effet, nous avons du renoncer à remercier les participants à l’étude par un mail, option offerte par notre service informatique.

                L’expérience de la pertinence d’un strict anonymat a été confirmé par le fait que plusieurs des sujets s’étant montrés réticents à répondre par questionnaire papier pourtant lui aussi anonyme dans un cadre hospitalier ont indiqué à leurs soignants l’avoir fait lorsque la proposition de le remplir par Internet a été mise en place. Cet épisode confirme en outre, s’il en est besoin, que la confiance accordée par les patients souffrant de TCA au monde médical reste fragile et conditionnelle car le fantasme, avoué plus tard, par certaines de nos patientes était que l’on puisse faire intrusion de manière non autorisée dans le détail de leur vie sexuelle personnelle et d’avoir à affronter ensuite le regard de « celui qui sait », détail que d’ailleurs un bon nombre d’entre elles ont abordé mais à leur rythme, à leur convenance quand les résistances étaient les plus basses ou la nécessité la plus élevée.

Le sentiment de honte, d’ailleurs beaucoup plus prégnant que celui de culpabilité dans ce qu’il interroge l’être plutôt que ses actes constitue, à la fois dans ses rapports à l’être sexué et dans une problématique centrale du sujet atteint de troubles alimentaires, est ici particulièrement suscité. Comme chacun le sait, il est difficile de parler « en face » de certains sujets délicats, surtout quand l’investigation se montre trop précise. De ce fait l’abord anonyme, virtuel, dématérialisé, désincarné de l’outil Internet a joué dans le sens de la connaissance. Alors que dans tous les contacts par Internet, comme les proposent les sites de rencontre, le virtuel agit comme filtre de la relation, et transforme l’autre en personnage virtuel, ici il agit comme pare-excitation pourrait-on dire, déréalisant la « confession » mais la permettant alors qu’en direct elle ne serait possible qu’avec des précautions extrêmes.

                Paradoxalement, la question du retour des résultats a été posée par plusieurs de nos patients. Autant ils voulaient répondre masqués, autant ils ne voulaient pas que leurs confidences même anonymes se perdent. C’est pourquoi, faute d’une restitution individuelle possible, selon le modèle de la passation de tests psychologiques, nous nous sommes engagés à mettre en ligne les résultats dès que nous aurions atteints un nombre significatif et analysés ceux-ci. Il est dans notre intention que le texte de ce mémoire soit mis en ligne sur notre site professionnel et éventuellement diffusé sous forme d’article.

  

II.2.4      La question de la fiabilité des réponses.

                De manière fondamentale se pose la question de la fiabilité des réponses, d’autant plus qu’Internet favorise les comportements irresponsables du fait du double anonymat. Comme dans tout questionnaire, se pose de manière essentielle la question de la compréhension des questions par ceux qui doivent y répondre. Se pose aussi une interrogation sur qui a répondu au questionnaire, à savoir s’il rentre dans les critères de départ mais aussi sur les questionnaires éventuellement en double.

II.2.4.1      Cohérences interne des réponses

                La fiabilité des réponses dans toute recherche passe d’une manière fondamentale par la certitude que la question a été bien comprise. En effet, qui a jamais élaboré un questionnaire de recherche sait bien que les formulations les plus évidentes pour celui ou ceux qui les ont conçues se heurtent parfois à des incompréhensions étonnantes de la part de la population d’étude. Ayant participé à différentes recherches cliniques sur les troubles alimentaires dans des cadres hospitaliers, nous avons encore le douloureux souvenir d’un questionnaire, pourtant élaborés à plusieurs à qui il nous avait fallu donner sept versions papier avant de pouvoir commencer à distribuer la version définitive à nos patients, les questions n’ayant pas été toutes comprises par notre population.

                Fort de cette expérience, les questions de notre recherche ont été directement reprises de l’étude sur la sexualité en France mais, pour autant, il s’est présenté un certain nombre de formulaires « incohérents » ou inexploitables que nous avons du éliminer de notre échantillon. Dans certains cas, il a été possible de rectifier certaines erreurs manifestes. Cependant, la majeure partie des réponses présentent la plus grande cohérence interne.

II.2.4.2      Fiabilité de la population ciblée

                L’utilisation de l’outil Internet combiné à un anonymat voulu peut mettre en question deux points quant à la fiabilité de notre échantillon, à savoir la possibilité d’une erreur de diagnostic puisqu’il est déclaré par les sujets de l’étude eux-mêmes et la possibilité de réponse émanant de mauvais plaisantins ou de personnes mal intentionnées. Il est également possible d’envisager des réponses doubles de la part de certains sujets par erreur de manipulation.

Par rapport au statut déclaratif des pathologies alimentaires, on pourrait objecter un biais diagnostic puisque l’autodiagnostic représente un risque non négligeable d’erreur. Nous avons cependant choisi cette option dans la mesure où notre expérience de plus de 25 ans dans le domaine des troubles alimentaires a clairement démontré une étonnante information des patients souffrant de TCA, ceux-ci, surtout ceux qui fréquentent les sites consacrés aux troubles de l’alimentation, source, il faut le rappeler, importante de notre recrutement. De même, les patients suivis dans un cadre médical ou thérapeutique ont la plus grande familiarité avec le diagnostic de leur pathologie. Nous avons donc considéré que ce biais pouvait être minimisé dans la mesure où les sujets déclarant une  pathologie alimentaire de manière erronée, souvent délirants représentent dans notre longue expérience clinique des cas exceptionnels.

La question de la présence de mauvais plaisantins, si elle est toujours possible, doit également être minimisée, et en raison de la cohérence des questionnaires rendus et en raison de la diffusion même de notre étude. Considérant que la publicité de notre étude s’est principalement faite soit par l’intermédiaire du monde soignant, soit par l’intermédiaire de sites spécialisés dans les troubles du comportement alimentaire, il semble, là aussi, peu probable que de mauvais plaisantins aient eu l’idée de chercher à nous répondre, du moins rien ne le laisse soupçonner dans l’état actuel des données.

Tenant comptabilité du nombre de visites sur notre site professionnel, par lequel on accède au questionnaire, qui se situent aux alentours de 2000 par mois soit environ 70 par jour depuis le début de l’étude alors qu’avant la moyenne se situait plutôt vers 1300 par mois, on peut supposer que les personnes intéressées par l’étude représentent la différence de visites, soit environ 30 à 40 par jour. Il est donc envisageable de supposer que seule environ une personne sur 10 va jusqu’au bout et valide le questionnaire. Le fait que justement ce soit celle qui n’aurait justement pas de troubles alimentaires  nous semble peu plausible.

Enfin, la question des erreurs de manipulation, plus spécifiquement de la possibilité de doublons a pu être écartée par le fait que nous avons bien veillé à rechercher les formulaires qui auraient pu être validés deux fois par erreur de manipulation. Au moment où nous écrivons ces lignes seule une erreur de ce type semble avoir été effectuée.

II.2.5      Réactions à l’enquête

En résumé, les réactions à notre étude ont majoritairement été positives de la part des sujets étudiés et de leur entourage. Certains professionnels ont exprimé des réticences en lieu et place des personnes souffrant de troubles alimentaires mais il semble que les principaux intéressés n’y aient pas trouvé d’objection, bien au contraire.

II.2.5.1      Réaction de la population souffrant de troubles alimentaires

Il est à noter que nous n’avons pas eu, malgré la possibilité donnée dans le questionnaire en ligne, de réaction négative à notre étude. Nous avions anticipé les possibilités de réaction négatives de la part de personnes souffrant de TCA, sachant que le sujet est délicat. C’est pourquoi nous avions pris la précaution d’expliquer largement le but de cette étude dans notre page web d’introduction au questionnaire.

Les commentaires reçus de la part de la population souffrant de troubles alimentaires  a été extrêmement positive, dans les quelques contacts que nous avons eu par mail. En outre, une conséquence inattendue a été l’augmentation du nombre de visites par jour sur notre site professionnel ainsi qu’une augmentation légère du nombre de demandes de consultation, avec pour propos une demande sexologique spécifique.

II.2.5.2      Réaction de l’entourage

Comparablement, les réactions de l’entourage, principalement des conjoints ont été très positives. Ceux-ci, ont été très sensibles au fait que la sexualité des patients souffrant de troubles de l’alimentation soient abordés dans une étude. Ceci peut aisément s’expliquer par le fait que les difficultés sexuelles de notre population intéressent et touchent au premier chef les conjoints et partenaires.

II.2.5.3      Réaction des collègues et professionnels de la santé

Par contre, la réaction des collègues et professionnels de la santé ont été beaucoup plus ambivalentes. D’un coté, les collègues que nous connaissions et que nous avons contactés ont parfois été dubitatifs sur cette étude, craignant, il est vrai, beaucoup les répercussions d’une étude sans fard de la sexualité sur leur patients. Cette réaction a déjà été discutée et participe, à notre sens, de résistances inconscientes fréquentes à la question sexuelle. D’un autre coté, pour des professionnels qui ne nous connaissaient pas, nous avons obtenus des réactions bien plus sthéniques.

Deux professionnels nous ont contactés sur ce mode. L’une pour nous reprocher d’être vendus à une approche purement quantitative et statistique des troubles mais elle s’est ensuite rendue à nos explications qui ont paru la satisfaire. Une autre, ayant fait des troubles alimentaires son sujet de prédilection, nous a envoyé une lettre d’objections à laquelle nous avons certes répondu mais elle n’a pas donné suite à l’échange.

 

 

III.               Résultats numériques

III.1   Composition de l’échantillon dans le domaine des pratiques sexuelles:

 

1: répartition de la population TCA de l'étude

Le nombre de nos patients se répartit en :

Femmes

164

Hommes

8

Total

N=172

 

Considérant ce que nous savons de la répartition Homme/Femme des pathologies alimentaires, à savoir 1 homme pour environ 10 femmes, notre échantillon semble légèrement sous représenté pour le sexe masculin. La raison se situe peut-être dans le mode de recrutement Internet sur les sites consacrés aux TCA qui sont majoritairement fréquentés par des femmes selon les statistiques qui nous ont été communiquées par les responsables d’un certain nombre de sites.

2: répartition par orientation sexuelle de la population TCA

Hétérosexuel(le)

136

Homosexuel(le)

4

Bisexuel(le)

19

Non déterminée

9

Neutre

4

Total

N=172

 

L’expérience clinique nous amené à ajouter le genre « neutre » à l’étude sur la sexualité en France. En effet, notre pratique clinique nous a fréquemment confrontés  à un fantasme de genre neutre chez de nombreux patients souffrant de troubles de l’alimentation que l’on peut rapprocher de la conceptualisation qu’André GREEN en fait comme position d’anéantisssement du désir sexuel.[x] De nombreux patients, qu’ils soient hommes ou femmes souffrant de troubles de l’alimentation revendiquent une neutralisation du désir sexuel, par l’intermédiaire de la famine ou une revendiquation consciente qui passe soit par un fantasme de neutralisation de la sexualité soit par un flou ou une hésitation qui permet au sujet de se déclarer non déterminé dans sa sexualité.

3: orientation sexuelle des hommes TCA

Hétérosexuels

5

Homosexuels

2

Non déterminés

1

Total

N=8

 

Nos sujets masculins n’étant que faiblement représentés (N= 8), malgré l’importance numérique de l’enquête, il convient d’examiner les chiffres obtenus avec circonspection :

Les sujets homosexuels peuvent paraître surreprésentés dans la mesure où le pourcentage de 25% que nous obtenons dépasse largement les 4,1% déclarés dans la population générale. Cependant, cette surreprésentation va dans le sens de notre expérience clinique dans la mesure où, dans la population anorexique, les sujets masculins présentent souvent soit une orientation homosexuelle avouée, soit un manque de virilité évident. Les sujets anorexiques masculins ne se présentent que rarement, même s’il nous est arrivé d’en rencontrer, sur un mode masculin affirmé.

4: orientation sexuelle des femmes TCA

L’échantillon féminin, de par son importance numérique, parait plus crédible pour différencier la sexualité des sujets souffrant de troubles alimentaires de la population générale. Il se répartit en :

Hétérosexuelles

131

Homosexuelles

2

Bisexuelles

19

Non déterminées

8

Neutres

4

Total

N=164

 

Il est à noter que les déclarations d’homosexualité sont particulièrement basses, 1% dans notre population contre  4% dans la population générale, alors que les pratiques bisexuelles semblent largement plus représentées dans notre échantillon, 12% contre 3,9%.

III.2   Composition de l’échantillon dans le domaine des troubles alimentaires:

5: répartition par pathologie

Anorexie

37

Boulimie

68

Compulsions alimentaires

52

Obésité

13

Orthorexie

2

Total

N=172

 

Notre population d’étude ne semble pas entièrement représentative de la population souffrant de troubles alimentaires dans ses proportions. Selon le Pr Daniel RIGAUD[xi], un des spécialistes reconnu des TCA en France, les répartitions statistiques des troubles alimentaires seraient pour les femmes, en France, de:

·         Anorexie : 1%

·         Boulimie : 5%

·         Compulsions alimentaires : 10%

·         Obésité/Surpoids : 20%

Soit dans un rapport de, respectivement 1, 5, 10, 20 selon les pathologies, ce qui signifie, si l’on prend notre nombre de sujets anorexiques comme unité de base que notre rapport entre anorexie et boulimie est respecté mais que les compulsions alimentaires seraient sous estimées 7 fois et que les sujets souffrant d’obésité le seraient 30 fois. Il ne parait pas cependant possible de se prononcer avec certitude pour le peu de sujets orthorexiques mais leur peu de présence confirme la clinique.

Le biais de la représentativité proportionnelle notre échantillon peut probablement s’expliquer par le fait que si anorexiques et boulimiques vraies sont généralement très informées et très présentes à travers les sites, l’information et l’implication des sujets souffrant de compulsions alimentaires reste très variable mais généralement plus faible, d’où leur moindre présence dans l’étude.

6: répartition par pathologie et par stade d'évolution

La répartition par pathologie pondérée par le stade d’évolution favorise, comme on pourrait s’y attendre les pathologies en cours et en évolution au détriment des pathologies terminées :

N=172

En cours

En voie de guérison

Guérie

Anorexie

18

9

10

Boulimie

39

21

8

Compulsions

alimentaires

41

9

2

Obésité

11

1

1

Orthorexie

1

0

1

 

                Le faible nombre de sujets obéses et orthorexiques doit amener à considérer avec prudence, voire comme non significatifs particulièrement la répartition selon les stades d’évolution pour ces deux pathologies en particulier.

III.3   La sexualité des personnes atteintes de TCA

III.3.1    Les relations des sujets souffrant de troubles alimentaires

 

7: Couple ou relation sexuelle privilégiée de la population TCA

Oui

107

Non

65

Total

N=172

 

 

 

Le statut affectif des sujets atteints de TCA paraît très en dessous de celui de celui de la population générale.

 

Comparés aux 79,7% de la population au dessus de 18 ans qui vivent en couple ou ont un partenaire régulier, la population « troubles alimentaires » se situe très en dessous de la population générale en ce qui concerne sa capacité à établir, ou à maintenir une relation affective stable.

8: comparaison de la situation de couple TCA/ population générale

Considérant le statut très différent des hommes et des femmes sur ce sujet, il nous a paru intéressant de comparer ce qui est comparable, à savoir hommes entre eux et femmes entre elles. Disposant grâce à l’enquête de 2006 des chiffres de la population atteinte de troubles chroniques, il nous est possible de les référer à notre population TCA.

 

9: Hommes TCA vivant en couple ou ayant une relation privilégiée

Oui

6

Non

2

Total

N=8

 

 

Si l’on se réfère avec ce qui est comparable, à savoir les hommes atteints de maladie chronique ou de dépression, les rapports se présentent ainsi :

10: Hommes, vie en couple ou relation privilégiée comparaison avec la population.

                Au simple coup d’œil sur le graphique, il est possible de voir que, bien qu’inférieurs à ceux de la population générale et à ceux des sujets souffrant de maladie chronique, les scores de la population homme TCA, sont quand même largement supérieurs à celle de la population masculine souffrant de dépression. Il semblerait donc que le diagnostic de troubles alimentaires n’entravent que peu le statut de couple, la grande majorité de nos sujets vivant en couple.

11: femmes TCA vivant en couple ou ayant une relation sexuelle privilégiée

Oui

101

Non

63

Total

N=164

 

12: Femmes, vie en couple ou relation sexuelle privilégiée, comparaison avec la population

                Comparée avec la situation des hommes atteints de TCA et avec celle de la population générale et même celle de la population souffrante de maladie chronique, la situation des femmes touchées par les troubles alimentaires est très dégradée. Par rapport à la population générale féminine et même à la population souffrant de maladie chronique, elle se situe entre 15 et 20 points en dessous. Seule la population féminine déprimée approche de tels scores.

                L’inégalité entre hommes et femmes souffrant ou ayant souffert de la même pathologie alimentaire se situe autour de 15 points. Cette confirmation chiffrée semble aller dans le sens de la constatation clinique, d’un manque profond de nos patientes dans le domaine de la vie sentimentale.

III.3.2    L’activité sexuelle des personnes souffrant de troubles alimentaires

13: pop. TCA activité sexuelle dans les 12 mois

Oui

139

Non

33

Total

N=172

 

 

 

 

L’activité sexuelle des sujets souffrant de troubles de l’alimentation se situe légèrement en dessous de celle de la population générale (92-93%).

 

14: Hommes TCA, activité sexuelle dans les 12 mois

Oui

7

Non

1

Total

N=8

 

15: activité comparée des hommes TCA à la population maladie chronique et dépression

                L’activité sexuelle des hommes atteints de TCA se situe en dessous, mais peu, de celle des populations générales et souffrantes de maladie chronique. Par contre, elle est encore supérieure à celle de la même population masculine déprimée.

16: Femmes TCA activité sexuelle dans les 12 mois

Oui

132

Non

32

Total

N=164

 

17: activité comparée des femmes TCA à la population maladie chronique, dépression et générale

                Suivant la tendance déjà constatée en ce qui concerne la vie en couple ou la relation sexuelle privilégiée, l’activité sexuelle des femmes TCA est significativement plus basse que celle de la population « maladie chronique » ou bien entendu de la population générale. Cependant, elle dépasse significativement celle de la population déprimée. Comparée avec les chiffres du critère « vie en couple », les chiffres sont significativement plus hauts d’une vingtaine de points, ce qui pourrait signifier que l’activité sexuelle des femmes TCA ne débouche pas facilement sur une relation privilégiée et reste stérile en termes de bénéfice relationnel. Cette hypothèse pourrait se vérifier en examinant les taux de satisfaction des différentes populations étudiées.

III.3.3    Fréquence des rapports sexuels    

 

18: pop. TCA au moins 4 rapports sexuels/mois

Oui

89

Non

83

Total

N=172

 

                En examinant de manière plus fine le nombre de rapports sexuels par mois dans notre population d’étude, la première impression est celle d’une fréquence très en dessous de la population générale. Certes la majeure partie de nos sujets a une sexualité mais, du moins numériquement, celle-ci parait très désavantagée par rapport à la sexualité de la population générale.

 

 

19: Hommes TCA au moins 4 rapports sexuels / mois

Oui

4

Non

4

Total

N=8

 

 

 

20: Hommes au moins 4 rapports sexuels / mois (comparaison des populations)

                La fréquence des rapports sexuels des hommes atteints de TCA se présente comme manifestement très en dessous de celle de toutes les populations de comparaison. Alors que la sexualité des hommes TCA aurait pu paraître se rapprocher de celle de la population masculine dans les termes relationnels et de présence d’activité sexuelle. Non seulement, sa fréquence est très inférieure à celle de la population générale, mais aussi à celle de populations a priori très entravées dans leur sexualité, bien que pour des raisons très différentes, l’une pour des raisons somatiques, l’autre pour des raisons psychiques. Le fait de la relative faiblesse de notre échantillon masculin ne permet que d’indiquer une tendance. Mais, si les conclusions se révèlent concordantes pour l’échantillon féminin, il sera possible d’y voir autre chose qu’une tendance.

21: Femmes TCA au moins 4 rapports sexuels / mois

Oui

85

Non

79

Total

N=164

 

                Le fait que notre échantillon féminin, beaucoup plus étoffé numériquement que l’échantillon masculin soit quasiment identique indique que la faible fréquence des rapports sexuels de la population TCA peut être interprétée dans le sens d’un comportement commun induit par la pathologie alimentaire alors que le comportement sexuel aurait plutôt tendance à être plus différencié selon la répartition hommes/femmes.

22: Femmes au moins 4 rapports sexuels/mois (comparaison des populations)

                Comparée à la fréquence des rapports sexuels relevés dans la population générale et dans les sous-populations avec lesquelles la comparaison semble la plus pertinente, la fréquence des rapports sexuels présente la même différence majeure que celle des sujets masculins, confirmant ainsi une tendance lourde. La maladie, touchant le rapport à l’alimentation, semble attaquer d’une manière similaire la capacité à avoir une vie sexuelle comparable à celles des groupes contrôles.

III.3.4    Satisfaction de la vie sexuelle (I can’t get no)

23: pop. TCA satisfait de sa vie sexuelle

Oui

57

Non

115

Total

N=172

 

                 La première constatation quant à la satisfaction de sa vie sexuelle vécue par les personnes souffrant de troubles alimentaires, tous âges, sexes et pathologies confondus est d’une insatisfaction massive qui touche les deux tiers de notre population d’étude, proportion certes envisagée dans notre expérience clinique mais jamais démontrée de manière aussi claire par aucune étude publiée, à notre connaissance.

24 : Hommes TCA : satisfait de sa vie sexuelle

Oui

4

Non

3

Total

N=7

 

La satisfaction de nos sujets masculins se situe à peine au-dessus de la moyenne. Encore faut-il pondérer les choses par le fait que, vu la petite taille de notre échantillon masculin, un sujet masculin basculant dans le camp du Non aurait fait pencher la balance du coté de l’insatisfaction. Deux l’auraient massivement déséquilibrée…

25: Hommes: satisfait de sa vie sexuelle, comparaison entre les populations

Il n’en reste pas moins, même s’il faut considérer ce résultat avec une certaine circonspection, que la satisfaction des hommes souffrant de troubles alimentaires reste largement inférieure aux groupes contrôles et qu’elle ne se rapproche que du groupe des sujets dépressifs.

 

26: Femmes TCA : satisfaite de sa vie sexuelle

Oui

53

Non

111

Total

N=164

 

                Comparablement à la population masculine mais de manière plus accentuée encore, notre population féminine estime sa vie sexuelle bien plus négativement, ce qui confirme une tendance solidement établie, et par les chiffres et par l’opinion clinique.

27: Femmes: satisfaite de sa vie sexuelle comparaison entre les populations

                Dans notre échantillon, les femmes TCA souffrent d’insatisfaction sexuelle de manière massive, bien plus que tous les autres groupes contrôles qu’il s’agisse de la population générale, de la population souffrant de troubles somatiques chroniques, à laquelle leur état physique pourrait les rattacher, ou même de la population déprimée, de laquelle elle se rapprochait pourtant en terme de relation de couple ou privilégiée. Ceci peut aisément se concevoir dans la mesure où, leur vie de couple est la plus basse de tous les échantillons, la fréquence de leur activité sexuelle aussi et qu’elles sont les plus nombreuses à être représentées dans le fait de n’avoir jamais eu de relations sexuelles.

III.3.5    L’absence de sexualité

28: Population TCA : si inactif (ve) depuis 12 mois ont déjà eu des rapports sexuels

Oui

73

Non

14

Total

N=87

 

L’absence totale de rapports sexuels dans la vie de notre population est élevée quand on la compare avec les pourcentages obtenus dans la population générale mais pas à mesure de ce que l’on pourrait attendre, considérant la misère sexuelle dévoilée par les indices de satisfaction.

29: Hommes, si inactifs depuis 12 mois ont déjà eu des rapports sexuels

 

Oui

7

Non

1

Total

N=8

 

Le faible effectif des sujets masculins n’ayant jamais eu de rapports sexuels dans leur vie ne nous permet guère de tirer de conclusion, mais il faut cependant remarquer que le pourcentage s’approche cependant de celui des femmes souffrant de TCA.

 

30: Femmes, si inactives depuis 12 mois ont déjà eu des rapports sexuels

Oui

70

Non

13

Total

N=83

 

                Le pourcentage de femmes souffrant de troubles alimentaires n’ayant jamais eu de rapports sexuels se révèle élevé en comparaison à celui de la population générale mais il ne va pas dans une disproportion telle qu’il faille supposer que la majorité, ou même une grande proportion des femmes souffrant de troubles du comportement alimentaire n’ont jamais eu de sexualité. L’idée classique, particulièrement à la pathologie anorexique ne semble pas se vérifier.

III.3.6    La question du traumatisme sexuel

                L’hypothèse de l’abus sexuel comme élément fréquent voire déterminant ne semble pas être corroboré par notre étude. En effet, alors qu’un certain nombre d’études, surtout nord-américaines dans la mouvance féministe ont postulé une grande influence, voire un rapport de cause à effet[xii], allant jusqu’à déceler 50% d’abus sexuels, nous dirions traumatismes sexuels, dans une population d’anorexiques et de boulimiques.

31: proportion de traumatismes sexuels déclarés dans  la population TCA

Oui

64

Non

108

Total

N=172

 

                Les chiffres que nous obtenons, bien que considérables, se situent bien en-dessous des résultats nord-américains. Il faudra cependant remarquer que selon les mêmes études 28% de femmes non souffrant pas de troubles alimentaires sont considérées comme ayant subi un traumatisme de nature sexuelle alors que l’étude de 2006 en  France en relève environ 15,9%, soit la moitié.

32: TCA, absence totale de relations sexuelles avec traumatisme sexuel

Avec traumatisme

6

Sans traumatisme

7

Total

N=13

 

                L’hypothèse citée plus haut selon laquelle le trauma sexuel, aurait une influence majeure et déterminante dans la survenue des troubles alimentaires au point de parfois rendre toute sexualité impossible, parait de ce fait bien mise à mal, dans la mesure où plus de la moitié des sujets n’ayant jamais eu aucun rapport sexuel, le cas le plus extrême, ne peuvent citer le moindre élément dans ce sens.

III.3.7    Le recours au corps soignant, spécialisé ou non

III.3.7.1    La consultation

 

                Une particularité des difficultés rencontrées par notre population est que dans un nombre de cas important (N=63)  de notre échantillon, les personnes souffrant de TCA et de troubles sexuels ne consultent pas. Ceci pourrait se concevoir dans la mesure où certes 15% d’entre eux souffrent de symptômes de dysfonctionnement sexuel mais jugent leur vie sexuelle satisfaisante d’où le fait qu’ils ne consultent pas. Par contre un bon nombre de sujets, soit 22% de notre échantillon, présentent des symptômes sexuels suffisamment importants pour juger leur vie sexuelle insatisfaisante mais ne consultent pas, quel que soit l’intervenant, sexologue, « psy » ou autre.

 

33 : satisfaction quant à la vie sexuelle, avec ou sans consultation pour troubles sexuels

 

Pas de troubles sexuels

109

Troubles sexuels mais satisfaits de leur vie sexuelle

26

Troubles sexuels, pas satisfaits de leur vie sexuelle

37

Total

N=172

 

 

III.3.7.2    L’évolution

III.3.7.2.1    La sexualité prise en charge

Le fait de consulter des intervenants spécialisés ou non ne semble guère améliorer la qualité de la sexualité des personnes souffrant de troubles de l’alimentation, le tableau précédent montre clairement que l’insatisfaction après consultation dépasse clairement la satisfaction. Cette constatation, que nous ne pouvons ériger en règle, vu la limitation de notre échantillon(…) peut donner lieu à deux hypothèses, non exclusives:

La première postule que, comme nous l’avons constaté dans notre première partie, les sujets discutés avec les personnes atteintes de TCA, n’abordent que rarement, voire presque jamais, la question du confort sexuel. De ce fait, les prises en charge se terminent souvent, quel que soit leur degré de réussite, dans le meilleur des cas par une disparition des symptômes alimentaires. L’enjeu d’une meilleure sexualité est laissé au sujet lui-même qui devra s’en accommoder ou chercher à l’améliorer seul. Il faut, à la décharge des professionnels, préciser pour une fois, que, souvent, c’est à la demande du patient que prend fin la thérapie. Débarrassé des symptômes alimentaires, ce qui n’est déjà pas une mince affaire, la plupart des sujets essaient de régler ces problèmes seuls, en y parvenant manifestement bien peu souvent.

La seconde prend acte de l’inefficacité inquiétante des prises en charge des troubles de l’alimentation en ce qui concerne le destin de leur sexualité. De la même façon que l’approche sexologique s’est révélée bien peu efficace quant aux troubles du désir féminin, les femmes constituant, il nous faut le rappeler encore une fois, la principale cohorte des troubles de comportement alimentaire, la prise en charge de la sexualité de notre population serait doublement handicapée de par la difficulté de la prise en charge du désir féminin combinée de la difficulté de la prise en charge des troubles alimentaires.

III.3.7.2.2    La sexualité non prise  en charge

 

34: Satisfaction sexuelle des sujets TCA sans dysfonctionnements sexuels identifiés

 

Les sujets qui n’ont pas, ou ne sont pas conscients, de leurs dysfonctionnements dans le domaine de la sexualité et ne consultent donc pas représentent également une proportion non négligeable de notre échantillon. L’insatisfaction est ici massive. Il est cependant contradictoire d’estimer ne pas avoir de troubles sexuels et ne pas avoir une vie sexuelle satisfaisante pour autant. De ce fait, la question se pose de savoir si ces sujets n’ont pas de problèmes sexuels ou s’ils ne les reconnaissent pas, le pourcentage seul d’insatisfaits pencherait vers la dernière hypothèse.

 

35: Satisfaction sexuelle des sujets TCA sans dysfonctionnements sexuels identifiés, par pathologie et stade d’évolution

                Si l’on examine les valeurs de satisfaction par pathologie et par stade d’évolution, les insatisfaits sont largement supérieurs dans tous les cas de figure, quelle que soit la pathologie, quel que soit le stade d’évolution de la maladie. Seule exception, fort notable, seules les anorexiques en cours sont en majorité satisfaites de leur sexualité. Un fort soupçon de déni entourera cette particularité.

 

IV.               Discussion et problèmes de la recherche.

                Comme il peut paraître évident au lecteur, cette recherche présente un certain nombre de faiblesses inhérentes à sa conception et à son exécution. Le fait que les données de l’étude n’aient été recueillies que pendant trois mois pleins en ligne a limité son ampleur. Il est à noter l’étude est toujours actuellement en ligne et continue de collecter des données qui seront utilisées par la suite pour étendre la recherche à la fois en terme de questionnaires recueillis et d’analyse plus fine des résultats.

                La question de l’auto diagnostic peut poser problème dans la mesure où celui-ci ne garantit aucunement une bonne appréciation des éléments pathologiques. Cependant, c’est l’option que nous avons choisi dans la mesure où elle nous semblait la seule capable de rassembler autant de sujets pour l’étude. Son avantage se situe dans le fait qu’elle ne nécessite aucun personnel médical ou paramédical, dont nous ne disposons pas de toute façon. Elle est pondérée par la forte information sur leur pathologie que maitrisent la plupart des patients que nous avons rencontrés depuis le début de notre pratique thérapeutique.

                Avec plus de moyens et de connaissances informatiques, il nous aurait peut-être été possible de mettre en ligne un programme simple qui puisse, à l’aide des items des troubles alimentaires disponibles sur un support du type DSM IV à cocher par le sujet lui-même, donner une fiabilité diagnostique supérieure à notre étude.

                La présence de sujets souffrant de troubles alimentaires dans notre groupe de contrôle, constitué par les sujets de l’étude de 2006, soit près de 12 000 personnes n’est pas non plus à exclure mais considérant l’incidence somme toute réduite relativement à la population générale, les conséquences nous paraissent négligeables, aux statisticiens professionnels de nous démontrer le contraire, et d’y remédier…

                Nous avons par contre d’autant plus à plaider coupable dans notre omission à tenir en compte des alternances anorexie/boulimie de certains patients. Malgré la constatation clinique de ces alternances par les praticiens, nous ne disposons pas d’instruments de comparaison chiffrée fiables à utiliser. Nous avons donc pris sur nous, d’autant plus que le diagnostic est déclaratif, d’appliquer une solution logique de style « rasoir d’Occam »[xiii] (ou principe de parcimonie) qui a le mérite de simplifier le problème par des moyens logiques si ce n’est cliniques. En effet, partant du principe qu’à un moment donné le sujet se comporte et se considère comme anorexique ou boulimique et qu’il n’est guère possible de se comporter simultanément comme tels, le choix a été fait. La complexité de l’évolution des troubles alimentaires ne facilite guère de toute façon à l’analyse quantitative de ceux-ci. Près d’un tiers de patientes passant traditionnellement de l’anorexie à la boulimie, on pourrait même imaginer une catégorie spéciale « anorexie guérie mais passée à la boulimie en cours », ce qui compliquerait considérablement notre étude.

                De même, critique nous a été faite de la possibilité de réponses fantaisistes ou de doubles réponses par une même personne. A cela, notre position est claire. Comme nous l’avons déjà abordé dans les questions sur l’anonymat, si la possibilité existe, les conditions de recrutement de notre étude rendent l’accès de mauvais plaisants assez peu probable, au plus pourrait-on imaginer, mais pour quelles raisons, la possibilité d’un sabotage délibéré de la part de quelqu'un mal intentionné.

Il existerait à cet effet une solution technique qui est en dehors de nos capacités informatiques mais que certains sites ou forums utilisent pour éviter les contenus par trop offensants ou illégaux. La possibilité d’un enregistrement de l’adresse IP, spécifique à chaque ordinateur, permettrait à la fois d’éviter les doublons par erreur de manipulation ou malveillance.

Enfin, malgré le fait que cette étude systématisée représente, à notre connaissance et à ce jour, une première mondiale en termes de nombre de sujets et de sujet étudié, notre échantillon masculin reste limité et insuffisant statistiquement pour en tirer des conclusions valables. Notre questionnaire reste en ligne et continue à recevoir des réponses depuis la première « clôture » de nos données, nous avons bien l’intention de continuer à les exploiter en vue d’une éventuelle publication.

Certaines questions, posées dans notre questionnaire n’ont pas été  traitées, le lecteur l’aura constaté, pour des raisons techniques. Le nombre de nos questions ainsi que les difficultés rencontrées pour traiter de manière croisée toutes nos données nous en ont provisoirement empêchés. Mais elles pourront l’être si notre étude se poursuit, c’est ce que nous souhaitons. Le détail des comportements sexuels nous paraissait devoir s’effacer dans un premier temps devant le tableau d’ensemble, ce n’est que partie remise.

V.               Conclusions (provisoires) : des perspectives pour espérer ?

Malgré ses limitations dues aux contraintes de moyens et de temps, cette étude s’est attachée à confirmer nos impressions quant à la sexualité des personnes atteintes d’une pathologie alimentaire. Notre longue expérience clinique de ces pathologies qui remonte au début des années 80 nous avait familiarisés avec les plaintes et les angoisses de ces patients quant à la sexualité au sens large mais également quant au comportement sexuel.

Les  très nombreuses patientes que nous avons eu l’occasion de rencontrer, que ce soit en hospitalisation, en consultation externe ou en notre cabinet s’étaient souvent plaintes du vide de leur vie sentimentale et de leur difficile abord de la sexualité. Ces témoignages, certes nombreux mais seulement représentatifs de notre pratique, ont été largement confirmés par les chiffres de sujets venus de tous horizons, à tous les stades d’évolution.

De ce point de vue, ils sont accablants, même pour nous qui en avons pourtant l’expérience. Tous les indices de la vie sexuelle des sujets souffrant de TCA que nous avons pu étudier montrent sans qu’aucun doute soit possible que leur santé sexuelle se place très en-dessous de celle de la population générale, mais également et c’est bien ce qui est le plus inquiétant, souvent significativement en-dessous de maladies qui pourtant leur seraient comparables.

Le recours aux spécialistes de la santé, que ce soit physique ou mentale, ne semble guère améliorer leur santé sexuelle. A notre sens, cela ne signifie pas pour autant que les prises en charges thérapeutiques soient foncièrement inefficaces. Notre propre expérience irait plutôt dans le sens contraire dans la mesure où nos patientes semblent grandement améliorées en termes de sexualité quand elles vont vraiment mieux. Cette étude n’a malheureusement pas permis de le prouver clairement.

Cet état de fait nous semble plutôt du au fait que, comme nous l’avons déjà exposé plus haut, les soins continuent à se centrer sur l’aspect purement alimentaire des troubles et de leurs dangers somatiques. Parfois, les prises en charge travaillent la question d’une certaine adaptation sociale et professionnelle mais rarement, peut-être même jamais, ne sont directement abordés les problèmes de sexualité. Ceci peut être imputé à la difficulté particulièrement importante de ces patients à parler de leur vie sexuelle, mais il serait certainement plus sage d’y voir la difficulté particulièrement importante des soignants travaillant avec des sujets souffrant de troubles du comportement alimentaire à aborder clairement le sujet.

De même, quelle n’a pas été notre surprise quand, malgré la présence de dysfonctions sexuelles et une insatisfaction de leur vie sexuelle, nous avons du constater qu’un sujet sur  moins de huit avait cherché une prise en charge sexologique de ses troubles, comme si tout espoir d’amélioration thérapeutique lui était impossible. Partant de la description catastrophique que font elles-mêmes les patientes souffrant de troubles alimentaires de leur vie sexuelle, et il ne faut pas hésiter à rappeler qu’elles constituent 90% des sujets souffrant de ces troubles, nous ne pouvons que plaider pour plus de recherche sur ce domaine mais surtout pour une prise en charge et psychothérapique et sexologique spécifique de ces pathologies.

Autant, pendant longtemps le corps médical a pu se contenter, avec raison, de la disparition du risque somatique, autant maintenant que les progrès de ma médecine ont permis une forte diminution du risque vital il serait inconcevable de ne pas se pencher plus ardemment sur la qualité de vie des patients. Le confort de vie et particulièrement la sexualité des patients ont été particulièrement délaissés lorsque la survie était la première priorité.

Maintenant que beaucoup d’entre ces patients ne sont plus en danger et sont parfois même débarrassés de leurs symptômes alimentaires, il reste à prendre en charge leurs symptômes résiduels qui entravent encore leur vie. La sexologie des sujets atteints de troubles alimentaire est un terrain vierge. Fort de notre expérience dans leur prise en charge, nous comptons bien en assurer l’exploration ainsi que la mise en valeur.

 

VI.               Annexes

VI.1    Page d’introduction Internet à l’étude

Etude « troubles alimentaires et sexualité »

 

                Nous sollicitons votre participation à cette étude portant sur la sexualité des personnes souffrant ou ayant souffert de troubles de l’alimentation. Cette étude porte sur un aspect jusqu’ici peu étudié des troubles alimentaires : la sexualité. En effet, pour des raisons historiques et thérapeutiques justifiées, la recherche  s’est concentrée jusqu’ici sur les problèmes fondamentaux de la renutrition et de la sortie des troubles alimentaires. Cependant, les aspects concernant la qualité de la vie ont été négligés, peut-être à tort dans la mesure où l’évolution, voire la guérison de la maladie ne se mesure pas uniquement à l’affaiblissement  ou à la disparition des symptômes spécifiques des troubles mais aussi également à la qualité ou au confort de vie.

                C’est pourquoi, dans la mesure où la sexualité constitue une fonction importante mais non vitale, du moins pour l’individu si ce n’est pour l’espèce, les indications que la santé sexuelle (au sens défini par L’OMS) donne sont indispensables pour juger de l’évolution globale.

                Pour cela, cette étude se fonde sur le questionnaire de l’enquête sur la sexualité des français sous la direction de N. BAJOS et M. BOZON (disponible sur Internet à l’adresse : http://csf.kb.inserm.fr/csf/accueil.html ) menée en 2006 sur 12 364 personnes, sous l’égide de l’INSERM, de l’INED et de l’ANRS. Ce questionnaire a été adapté pour recueillir des données concernant les troubles alimentaires et réduit dans le nombre de questions portant sur la sexualité, pour le rendre plus aisé à remplir. Le temps moyen pour remplir ce questionnaire adapté se situe aux alentours de 5 minutes.

                La population qui peut remplir ce questionnaire et participer à cette étude est celle de personnes souffrant ou ayant souffert de troubles du comportement alimentaire, quel que soit l’actualité ou non de leur troubles, leur sexe ou leur âge.

Nous remercions par avance les personnes ne souffrant pas de troubles alimentaires ou que l’évocation trop directe de la sexualité pourraient choquer de ne pas participer à cette étude.

                Les questions, reprises directement de l’étude de 2006, portent sur vos comportements sexuels de manière explicite. C’est-à-dire que des questions personnelles et précises, voire intimes, sur votre comportement sexuel, passé et présent, sont posées. Elles seront comparées aux résultats de l’étude précitée qui constitue un groupe contrôle.

Les questionnaires sont évidemment anonymes, aucune question ne permettant de reconnaître celui ou celle l’a rempli.

                La connaissance acquise à travers cette étude a pour but ultime de permettre une meilleure compréhension des troubles alimentaires mais surtout de développer une prise en charge plus adaptée des symptômes associés au troubles alimentaires qui influent considérablement sur   la qualité de vie et, de là, sur les possibilités d’évolution.

                Nous vous remercions par avance de votre collaboration.

J’ai pris connaissance des conditions de l’étude et j’accepte d’y participer

 

VI.2    Questionnaire TCA & sexualité[3]

1.       Quel est votre sexe ?

2.       Vous souffrez de :

a.       Anorexie

                                                               i.      en cours

                                                             ii.      en voie de guérison

                                                            iii.      guérie

b.      Boulimie

                                                               i.      en cours

                                                             ii.      en voie de guérison

                                                            iii.      guérie

c.       Compulsions alimentaires

                                                               i.      en cours

                                                             ii.      en voie de guérison

                                                            iii.      guérie

d.      Obésité

                                                               i.      en cours

                                                             ii.      en voie de guérison

                                                            iii.      guérie

 

3.       Quel est votre âge ?

4.       Vivez-vous en couple ou avez-vous une relation sexuelle privilégiée ?

a.       Oui

b.      Non

5.       Avez-vous eu une activité sexuelle dans les 12 derniers mois ?

a.       Oui

b.      Non

6.       Avez-vous au moins 4 rapports sexuels par mois ?

a.       Oui

b.      Non

7.       Si vous avez répondu non à la question N°5 :Avez-vous eu déjà eu une activité sexuelle?

a.       Oui

b.      Non

8.       Etes-vous satisfait de votre vie sexuelle ?

a.       Oui

b.      Non

9.       Souffrez-vous de (pour les hommes)

a.       Troubles de l’érection

b.      Ejaculation rapide

c.       Absence de désir

d.      Problème pour la sexualité

10.   Souffrez-vous de (pour les femmes)

a.       Rapports sexuels douloureux

b.      Absence de désir

c.       Difficulté à atteindre l’orgasme

d.      Problème pour la sexualité

e.      Absence de désir

f.        Problème pour la sexualité

 

11.   Si vous avez répondu positivement à la question précédente :

a.       Cela ne pose pas problème

b.      C’est un problème pour vous

c.       C’est un problème pour votre partenaire

d.      C’est un problème pour les deux

12.   Si vous avez répondu positivement à la question N° 9 ou 10,  Avez-vous déjà consulté ?

a.       Un médecin généraliste

b.      Un sexologue

c.       Un « Psy »

d.      Un urologue

e.      Quelqu’un d’autre

f.        Jamais consulté

13.   A quel âge avez-vous eu votre premier rapport ?

14.   A l’époque, comment considériez-vous votre partenaire comme :

a.       Un(e) petit(e) copain(e) un(e) amoureux (se)

b.      Un(e) ami(e), un(e) partenaire occasionnel(le)

c.       Un(e) conjoint(e) ou futur(e) conjoint(e)

15.   Ce qu’il est advenu de la relation après le premier rapport  :

a.       Un seul rapport

b.      La relation a duré moins de six mois

c.       La relation a duré plus de six mois, sans vivre ensemble

d.      Vous habitiez ensemble

e.      Vous avez vécu ensemble plus tard

f.        La relation dure encore

16.   Si vous avez répondu « jamais de rapports sexuels » (non à la question N°7)

a.       Pour quelles raisons n’avez-vous pas eu de rapports sexuels ?

                                                               i.      Vous n’en avez pas envie

                                                             ii.      L’occasion ne s’est pas présentée

                                                            iii.      L’occasion c’est présentée mais ce n’était pas la bonne personne

                                                           iv.      Vous voulez attendre d’être marié

b.      Est-ce que vos amis proches savent-ils que vous n’avez pas de rapports sexuels ?

                                                               i.      Personne n’est au courant

                                                             ii.      Une seule personne le sait

                                                            iii.      Quelques personnes le savent

                                                           iv.      La plupart de mes amis sont au courant

17.   A combien estimez-vous le nombre de vos partenaires ?

18.   Avez-vous eu des rapports avec une personne qui n’avait aucune importance ?

a.       Oui

b.      Non

19.   Avez-vous eu des rapports avec des partenaires sans pénétration ?

a.       Oui

b.      Non

20.   Vous définissez-vous comme :

a.        Hétérosexuel

b.       Bisexuel

c.        Homosexuel

d.       non déterminé

e.      neutre

21.   Avez-vous déjà pratiqué ?

a.       Masturbation, expérience au moins une fois dans la vie

b.      Masturbation, pratique régulière (souvent ou parfois dans les 12 mois)

c.       Fellation, expérience au moins une fois dans la vie

d.      Fellation, pratique régulière (souvent ou parfois dans les 12 mois)

e.      Cunnilingus, expérience au moins une fois dans la vie

f.        Cunnilingus, pratique régulière (souvent ou parfois dans les 12 mois)

g.       Pénétration anale, expérience au moins une fois dans la vie

h.      Pénétration anale, pratique régulière (souvent ou parfois dans les 12 mois)

22.   Avez-vous déjà expérimenté les pratiques suivantes ?

a.       Sites de rencontre Internet, connectée au moins une fois

b.      Partenaires sexuels rencontrés par Internet (au moins un)

c.       Lieux échangistes (a déjà fréquenté)

d.      Rapports sexuels dans les lieux échangistes

23.   Avez-vous déjà visionné ?

a.       Un film pornographique au moins une fois dans la vie

b.      Un film pornographique, souvent ou parfois dans les 12 mois

c.       Déjà visité un site pornographique sur Internet

24.   Quel âge aviez-vous lors du visionnage de votre premier film ou site pornographique ?

25.   Votre partenaire vous a fait une fellation

a.       Souvent

b.      Parfois

c.       Rarement

d.      Jamais

26.   Vous avez fait un cunnilingus à votre partenaire

a.       Souvent

b.      Parfois

c.       Rarement

d.      Jamais

 

27.   Votre partenaire vous a fait une fellation et vous avez fait un cunnilingus à votre partenaire

a.       Souvent

b.      Parfois

c.       Rarement

d.      Jamais

28.   Avez-vous déjà eu des partenaires sans qu’il y ait de pénétrations ?

a.       Oui

b.      Non

29.   Dans la relation avec votre partenaire actuelle, pratiquez-vous la pénétration ?

a.       Oui

b.      Non

30.   Qui avait le plus envie du dernier rapport ?

a.       Vous

b.      Votre partenaire

31.   Dans vos rapports sexuels atteignez-vous le plus souvent l’orgasme ?

a.       Oui

b.      Non

32.   Etes-vous actuellement en période d’inactivité sexuelle (depuis au moins 12 mois)?

a.       Oui

b.      Non

33.   Vous êtes actuellement en période d’inactivité sexuelle  parce que :

a.       Vous ne voulez pas

b.      Vous n’avez pas trouvé de partenaire

c.       Vous ne pouvez pas

d.      Ne sait pas

e.      Autre

34.   Par rapport au fait de ne pas avoir d’activité sexuelle, vous diriez que :

a.       Cela vous convient parfaitement

b.      Vous aimeriez que cela change

c.       Ne sait pas

35.   Vous n’avez pas actuellement de rapports sexuels, cela vient plutôt :

a.       De vous

b.      De votre partenaire

c.       Des deux

36.   Vous n’avez pas actuellement de rapports sexuels, cela est du :

a.       A un problème de santé

b.      A une absence de désir

c.       A une absence d’amour

37.   Dans l’avenir, vous pensez que vous aurez :

a.       De nouveau des relations sexuelles avec une partenaire

b.      Des relations sexuelles avec une autre partenaire

c.       Plus jamais de relations sexuelles

d.      Ne sait pas

38.   Vous est-il arrivé d’avoir des rapports sexuels pour faire plaisir à votre partenaire sans en avoir vraiment envie ?

a.       Souvent

b.      Parfois

c.        Rarement

d.      Jamais

39.   Avez-vous déjà subi une ou des agressions sexuelles ?

a.       Conversations ou appel téléphonique à caractère pornographique

b.      Attouchements

c.       Tentatives de rapports forcés

d.      Rapports forcés

40.   Si vous avez-répondu à un des items de la question N°37, quel âge aviez-vous ?

 

 

VI.3    Affichette salle d’attente

 

RECHERCHE EN COURS

 

 

Dans le cadre d’une recherche sur « Troubles du comportement alimentaire et sexualité » que je dirige, j’aurai besoin de la coopération de personnes souffrant de TCA pour remplir sur Internet un questionnaire de recherche.

 

Ce questionnaire est fondé sur la recherche INSERM 2006 portant sur la sexualité des français dont il reprend une partie des questions associées à quelques questions supplémentaires portant sur les troubles alimentaires dont vous souffrez.

 

Il contient des questions sur vos pratiques sexuelles actuelles et passées.

 

Il est totalement anonyme.

 

Votre participation se doit d’être totalement libre.

 

Des explications supplémentaires sont disponibles sur la page d’accueil du questionnaire.

 

Ce questionnaire est disponible sur www.anorexieboulimie.fr (cliquez sur Questionnaire de recherche TCA & sexualité en bas de page).

 

Merci d’avance pour votre coopération.

Jean-Michel HUET, Psychologue, Psychanalyste

 

 

VI.4    Lettre aux collègues

 

Cher ami et collègue,

Je me permets de te contacter dans le cadre de l’étude que je mène sur la question des troubles du comportement alimentaire et du comportement sexuel des sujets souffrant de TCA.

                J’ai donc lancé sur Internet depuis quelques jours un questionnaire inspiré de l’étude de 2006 de l’INSERM sur la sexualité en France qui servira de groupe contrôle avec ses 12 000 réponses. Ce questionnaire adapté aux TCA porte sur le comportement sexuel de manière explicite.

Il s’adresse à tout adulte souffrant de TCA, il est totalement anonyme, et se complète en environ 5 minutes maximum (40 items).

Si tu peux proposer à tes patient(e)s d’y participer j’en serait fort aise.

Je joints une petite notice d’introduction à afficher par exemple en salle d’attente ainsi que les liens ci-dessous qui permettent d’accéder au questionnaire :

Soit directement :

http://www.anorexieboulimie.fr/version_fr/Introduction%20%E0%20l%27%E9tude%20TCA%20&%20sexualit%E9.html

Soit en passant par la page d’accueil de mon site :

http://www.anorexieboulimie.fr/

Avec d’avance tous mes remerciements pour ton aide.
J.M. HUET

 

VI.5    Lettre d’introduction de la recherche aux sites consacrés aux troubles alimentaires 

Bonjour,

Je me permets de vous contacter dans le cadre de l’étude que je mène sur la question des troubles du comportement alimentaire et du comportement sexuel des sujets souffrant de TCA, dans un but d’application thérapeutique direct aux troubles de la sexualité et du désir de la population TCA.

                J’ai donc lancé sur Internet depuis quelques jours un questionnaire inspiré de l’étude de 2006 de l’INSERM sur la sexualité en France qui servira de groupe contrôle avec ses 12 000 réponses. Ce questionnaire adapté aux TCA porte sur le comportement sexuel de manière explicite.

Il s’adresse à tout adulte souffrant de TCA, il est totalement anonyme, et se complète en environ 5 minutes maximum (40 items).

Si tu vous pouvez proposer aux membres de votre site d’y participer j’en serait fort aise.

Je joints les liens ci-dessous qui permettent d’accéder au questionnaire :

Soit directement :

http://www.anorexieboulimie.fr/version_fr/Introduction%20%E0%20l%27%E9tude%20TCA%20&%20sexualit%E9.html

Soit en passant par la page d’accueil de mon site :

http://www.anorexieboulimie.fr/

Avec d’avance tous mes remerciements pour votre aide.
J.M. HUET

 

 

 

 

 

 



[1] Sites Internet consacrés respectivement à l’apologie de l’anorexie et de la boulimie.

[2] « Dans l’expérience et la théorie psychanalytiques, sexualité ne désigne pas seulement les activités et le plaisir qui dépendent du fonctionnement de l’appareil génital, mais toute une série d’excitations et d’activités, présentes dès l’enfance, qui procurent un plaisir irréductible à l’assouvissement d’un besoin physiologique fondamental (…), et qui se retrouvent à titre de composantes dans la forme dite normales de l’amour sexuel. »

[3] Pour des raisons techniques, il ne nous a pas été possible de reproduire ici, un facsimile du questionnaire tel qu’il se présentait sur Internet, seul l’énoncé des questions a été repris, sans la mise en forme ni les cases à cocher. Pour un meilleur aperçu, il est possible d’y accéder sur Internet où l’étude est toujours en ligne à l’adresse : http://www.anorexieboulimie.fr/quest.html



[i] AH. CRISP, Anorexia nervosa at normal body weight! - The abnormal normal weight control syndrome. Int J Psychiatry Med, 1981; 11:203- 33

[ii] Association AUTREMENT, 9, rue de Metz - 21000 DIJON, site :http://www.anorexie-et-boulimie.fr

[iii] Nathalie BAJOS, Michel BOZON, Enquête sur la sexualité en France, La découverte, Paris, 2008

[iv] Daniel RIGAUD, Anorexie, boulimie et compulsions, Marabout, Paris, 2003

 

 [v] Henri EY, P. BERNARD, Ch. BRISSET, Manuel de psychiatrie, Masson, Paris, 1960, 1978, 1928

 

[vi] C.D. MORGAN, M.W.WIEDERMAN, T.L. PRIOR, Sexual functioning and attitudes of eating disordered women: a follow-up study, Journal Sex marital Therapy, 1995 summer, 21(2): 67-77

 

[vii] Lorraine GAMMAN, Merja MAKINEN,  Female fetichism, New York university Press, New York, 1994

[viii] Edith KESTEMBERG, Jacques KESTEMBERG, Suzanne DECOBERT, La faim et le corps, PUF, Paris, 1972

[ix] Jean LAPLANCHE, J.B. PONTALIS, Le vocabulaire de la psychanalyse, PUF, Paris, 1967

[x] André GREEN, Le genre neutre, in Nouvelle revue de psychanalyse, Gallimard, N°7, printemps 1973, 251-262

[xi] Daniel RIGAUD, Anorexie, boulimie et compulsions, Marabout, Paris, 2003

 

 

[xii] L. TICE, RC. HALL, TP. BERESFORD, J. QUINONES, AK. HALL, Sexual abuse in patients with eating disorders,

Psychiatr. Med., 1989;7(4):257-67.

[xiii] Guillaume d’OCKHAM, Somme de logique, TER, Paris, 1988